原標題：以保障服務創新促發展能力提升——看山東省棗莊市“棗惠保”何以越來越“吃香”

來源：大眾報業·齊魯壹點

原標題：以保障服務創新促發展能力提升——看山東省棗莊市“棗惠保”何以越來越“吃香”

來源：大眾報業·齊魯壹點

齊魯晚報·齊魯壹點記者閆明 通訊員宋健 林婷婷 崔廣勛

在當前諸多地方“惠民保”出現發展瓶頸、可持續發展受到制約的情況下，由中國人壽財險山東省棗莊市中心支公司主承、8家保險公司參與共保的“棗惠保”卻相當“吃香”，受到越來越多的群眾青睞，成為多層次醫療保障體系的重要補充。項目啟動近四年來，采用共保體和線上線下相結合的推動模式，參保人數突破140萬人，賠款金額超9400萬元，單筆最高賠款超30萬元，有效緩解了患病人員經濟負擔，增強了群眾獲得感。日前，國家和山東省醫療保障局領導專程前來調研，對“棗惠保”諸多創新性成效予以充分肯定。

產品演進與群眾需求同頻

“棗惠保”是棗莊市首款政府指導、市場運作的定制型普惠商業醫療保險項目。中國人壽財險山東省棗莊市中心支公司作為主承保單位，始終以高度的政治責任感推進這一民生工程，厚植為民情懷，突出普惠定位。每個承保年度開始前，都要在市醫保局、金融監管分局的指導下牽頭共保公司對上一年經營情況開展損益核算和精算回溯，不斷優化年度保障方案，著力平衡“普惠性”與“可持續性”。共保體建立清晰的集體決策和議事規則，動態調整理賠起付線和特藥目錄等核心要素，2025年起付線由2023年的1.5萬元降至8000元，讓更多的患者享受到普惠金融帶來的“紅利”，同時也調動了群眾的參保積極性。

“棗惠保”保費的高低，同樣直接關系到群眾的投保意愿。該公司配合醫保局深入企業和城鄉居民中開展“大走訪”活動，廣泛征求意見建議，逐步演進成差異化定價。根據不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應的責任分級或費率分組，提升公平性和適配性。如2024年起針對不同群體實施的保費分檔制度規定：18周歲以下未成年人49元、19-50周歲無既往癥人群69元/人、51周歲以上無既往癥人群99元/人、既往癥患者139元/人、低收入人群一律10元/人。差異化定價方案，顯著提升了參保公平性，降低了群眾經濟負擔，當年參保率比上年提升了3.34個百分點，參保人數擴大了13.04萬人。

為了彰顯“棗惠保”的普惠保障功能，該公司與市醫保局密切配合，力推2025年保障升級工作。在維持“零門檻參保、銜接基本醫保、帶病可保可賠、醫保個人賬戶家庭共濟”四大惠民屬性的基礎上，合理調整保險責任和保險費率， 進一步優化了繳費標準、賠付起付標準及增值服務內容。如在繳費標準上，低保、特困人員、返貧致貧人員、低保邊緣家庭成員、防返貧監測對象人員降至10元/人，0-50周歲無既往癥人群69元/人，51周歲以上無既往癥人群99元/人，有既往癥人群159元/人。

醫療救助對象作為社會的特殊群體，可能面臨著更高的意外、疾病風險。對此，棗莊市醫保局和“棗惠保”共保體參與公司積極引入民政慈善資金、愛心企業、商保機構等多方面的社會力量，2024年為9.25萬人捐贈保費92.52萬元，2025年為9.6萬人保費捐贈96.04萬元，使這一普惠項目惠及更多更需要的人。

醫保結算與商保賠付同步

理賠材料收集麻煩、賠付流程繁瑣且用時較長，是參保群眾不理解和最頭疼的事情。棗莊市醫保局牽頭積極推進“棗惠保”和基本醫保同步結算工作，通過技術創新與制度優化，有效實現了“數據多跑路、群眾少跑腿”目標。

為了打牢商保、醫保同步結算基礎，棗莊市醫保局加強與中國人壽財險棗莊市中心支公司協作，通過科技賦能對投保人身份精準綁定，參保人在購買“棗惠保”登錄投保頁面時，醫保系統提供該投保人是否參加醫保的結果，確保了投保人與基本醫保信息一致。加強數據分析、歸集和延伸服務，將“棗惠保”歷年投保、賠付情況等全量數據信息上傳歸集，并加強對投保人年齡、既往病史、特藥使用等關鍵數據信息的綜合分析，為不斷完善保障方案提供科學依據。通過醫保系統篩查比對數據，對照“棗惠保”進行核算賠付金額，對不需要審核或數額較小的賠案，無需提交就醫材料即可快速理賠，不僅簡化了報銷流程，也為市內商保醫保“一站式”結算創造了條件。

為了盡快建立一體化同步結算平臺，中國人壽財險棗莊市中心支公司在棗莊市醫保局的指導協調下，對醫療機構進行系統改造，通過基本醫療保險信息服務平臺與醫療機構HIS系統建立結算接口，投保人員在棗莊市內住院的，超過“棗惠保”起付線的費用直接理賠，與基本醫保報銷實現“一站式”查詢、結算、賠付。在市內商保、醫保“一站式”結算服務上線前，“棗惠保”參保人需自行收集材料到中國人壽財險棗莊市中心支公司服務網點申請理賠。2023年11月底“一站式”結算系統正式開通，實現了“四無須”“一同步”：參保患者在棗莊市19家二級甲等及以上定點醫院住院，無須等待審批、無須墊付醫療費、無須報案、無須提交資料；出院結算時，符合“棗惠保”賠付條件的醫療費用，系統自動聯網，在醫保結算時同步完成賠款，結算時效由原來的20天左右縮短至10分鐘以內。

截至今年6月30日，棗莊市15.97萬人次的參保群眾享受到了“一站式”同步結算服務帶來的便捷，理賠金額達到1856.31萬元。2025年上半年，僅棗莊市精神衛生中心就“一站式”聯網結算賠付507人次，金額34.5萬元。中心職工切身感受到“棗惠保”在減輕患者負擔方面的作用，職工自身參保意愿顯著提升，2024年、2025年分別有1062人和1037人投保，連續兩年實現全員覆蓋。

異地就醫與“免申直賠”同行

棗莊市嶧城區吳林街道的一位參保者因T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤到煙臺毓璜頂醫院就醫,出院后沒有像以往那樣準備和提供繁雜的理賠申請材料，7月30日出院，第2天其社保卡金融賬戶就收到了“棗惠保”8070.85元的理賠款。據悉，這是“棗惠保”異地就醫“免申直賠”系統今年7月31日上線后處理的首筆理賠款項，上線時間比原定12月底上線整整提前了半年。

“棗惠保”開辦的主要目的是為了減輕大病患者高額醫療費用負擔，防止因病致貧等系列問題。中國人壽財險棗莊市中心支公司總經理邵兵介紹，針對省內異地、跨省異地就醫大多為大病、疑難病患者，不能與醫保異地同步結算造成墊付壓力過大的問題，棗莊市醫保局與中國人壽財險棗莊市中心支公司將其列入學習教育期間重點民生實事，成立了工作專班，明確責任分工與實施路徑，著力破解這一群眾關心、關注的痛點難點。

兩家單位連同共保體協同聯動，聚焦投保人員異地就醫理賠需求，主動與省、市兩級醫保信息機構對接，加快信息系統改造，打通醫保信息平臺與商保系統，將投保人員就醫費用明細數據同步至商保機構理賠服務平臺，系統自動比對“棗惠保”理賠責任條款，篩選出符合理賠條件的投保人，自動觸發理賠并并計算生成理賠結果，直接支付到社保卡或指定銀行卡。符合條件的異地就醫參保患者，無需提交理賠申請材料，根據省內3天、省外7天的時效要求，理賠款項直賠到戶。異地就醫“免申直賠”顯著提升了異地就醫費用結算的便捷性，有效減少參保群眾“墊資跑腿”壓力，降低了商保運營成本，彰顯了醫保惠民實效與保險責任擔當，并為定制型商業醫療保險的長期、穩健、可持續發展注入新的動能。

談及商業醫療保險的作用和可持續發展方向，棗莊市醫療保障局局長王英在接受記者采訪時表示，“棗惠保”作為定制型普惠商業醫療保險項目，推廣近四年來對于分散和轉移健康風險、減輕群眾高額醫療費用負擔發揮了積極作用。今后，要不斷完善基本醫保與商業健康保險銜接政策，按照金融監管總局日前發布的《關于推動城市商業醫療險高質量發展的通知》要求，圍繞人民群眾的優質醫療保障需求，在突出普惠定位，努力擴大參保率和惠及面的同時，按照商業保險的基本原則和客觀規律開展業務，構建更可持續的產品供給和服務保障體系，讓普惠保障真正在群眾中落地生根。

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